Dr. Edmond Barras - Medical Overuse – Excesso médico

Dr. Edmond Barras - Medical Overuse – Excesso médico
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Desde os primórdios da medicina, ainda nos tempos de Hipócrates, um
lema orienta os médicos: “prima non nocere” (primeiro não causar dano). Com os avanços tecnológicos da medicina, principalmente nas últimas décadas, um novo lema vem se impondo: “menos é mais”.

Uma revisão de 1499 artigos médicos publicados em revistas cientificas de
língua inglesa em 2018, 839 tratavam especificamente do excesso de atos
médicos e foi publicada no conceituado Journal of American Medical Association em setembro de 2019. Os artigos mais importantes sobre o excesso de ato médicos destacaram excesso de alguns exames como dosagem de procalcitonina que não afeta a duração da antibioticoterapia em pacientes com infecções pulmonares; inúmeros artigos referem a prescrição excessiva de antibióticos nos atendimentos de urgência (39% dos pacientes atendidos receberam antibióticos) e que o tratamento do hipotireoidismo subclínico não tem nenhum efeito sobre os resultados clínicos. Outros estudos questionaram tratamentos como o uso de opióides para pacientes não portadores de câncer, a profilaxia de ulcera por “stress” em pacientes internados em UTI (mortalidade 31.1% com pantoprazol versus 30.4% com placebo). Um outro artigo constatou que após a mudança da legislação em relação à responsabilidade médica houve uma redução de 24% nos exames de cinecoronariografia. As descobertas sugerem que muitos exames são feitos em excesso, que tratamentos excessivos
são comuns e muitos cuidados desnecessários podem causar danos aos
pacientes. Essa revisão de condutas visa orientar os profissionais de saúde de como reduzir o uso excessivo e melhorar o atendimento ao paciente.
“Incidentalomas” se encontram em 22% a 35% dos exames de tomografia
computadorizada e ressonância magnética nuclear, da mesma forma a
administração de oxigênio em pacientes internados com saturação de O2 maior de 94%.

Mas talvez uma das patologias nas quais há o uso excessivo de exames
complementares e tratamentos inadequados seja nos pacientes portadores de dor lombar. Esse assunto foi abordado em uma série de artigos na conceituada revista inglesa The Lancet.

Admite-se que a dor lombar afeta cerca de 540 milhões de pessoas em todoo mundo e é a principal causa de incapacidade em quase todos os países de
alta renda. Entretanto pesquisas mostram que essa condição não está sendo
tratada com diretrizes que regem as melhores práticas médicas. Embora a dor lombar deva ser tratada em um serviço ambulatorial de cuidados primários, muitos pacientes estão sendo tratados em serviços de emergência. Além disso, ao invés dos pacientes receberem orientação e aconselhamento para se manterem ativos, são incentivados a parar de trabalhar, permanecer em repouso e são encaminhados para exames sofisticados e tratamentos cirúrgicos. Do mesmo modo recebem de rotina analgésicos opióides, que não são recomendados para o tratamento de rotina da dor lombar. Ao analisar evidências de países de alta e baixa renda, os autores descobriram que muitas das práticas inadequadas dos países de alta renda estão sendo implementadas também em países de média e baixa renda. Por exemplo, o repouso é normalmente
recomendado em países de baixa e média renda; na Índia o repouso no leito em caso de lombalgia é rotina. Um estudo de 2009 revelou que em 60% das

consultas para lombalgia nos EUA foram prescritos opióides. Para lombalgia crônica 30% os receberam. Na Africa do Sul 90% dos pacientes receberam analgésicos como única forma de tratamento. Em muitos países, medicamentos com efeito positivo discutível são rotineiramente prescritos para a lombalgia comum, com pouca ênfase em intervenções baseadas em evidências, como exercícios. Como os países de baixa renda tem a lombalgia como causa principal de incapacidade, é fundamental que evitem os desperdícios que essas práticas equivocadas acarretam. Um dos artigos da série inclui soluções promissoras e resume as principais recomendações de diretrizes para o gerenciamento de dor nas costas:

  • A dor lombar deve ser tratada na atenção primária.
  • Deve se fornecer orientação, educação e aconselhamento.
  • Deve se permanecer ativo.
  • Exames de imagem somente deverão ser solicitados se o médico
    suspeitar de uma condição específica que exigiria um tratamento diferente
    do rotineiro para a dor lombar inespecífica.
  • A primeira escolha terapêutica deve ser a não farmacológica.
  • A maioria das diretrizes desaconselha terapias físicas elétricas tais como
    ondas curtas, ultrassom, tens, etc.
  • Minimizar as preocupações com riscos ou danos, bem como limitar o uso de analgésicos opiáceos.
  • Os procedimentos intervencionistas e as cirurgias têm um papel muito
    limitado no tratamento da dor lombar.
  • O exercício é fundamental no tratamento da dor lombar crônica.
  • Uma estrutura biopsicossocial deve orientar o tratamento da lombalgia.

Com o crescente descompasso entre as evidencias clínicas e o que
acontece na prática os autores enfatizaram a necessidade de soluções
colaborativas. Para se reduzir os custos desnecessários com os tratamentos da lombalgia deve se incentivar as pessoas a permanecerem ativas, não se afastar do trabalho, bem como mudar a política de remuneração dos custos dos exames de diagnóstico e tratamentos abusivos.

É uma longa jornada.

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